Remplissez ce formulaire afin de souscrire en ligne à un tarif réglementé de vente d'électricité. 1VOTRE SITE DE CONSOMMATIONCode Postal *Localité *Adresse *Appartement / Etage 2VOTRE CATEGORIE TARIFAIRE...RÉSIDENTIELNON RÉSIDENTIELRÉSIDENTIELNON RÉSIDENTIEL...AgricoleProfessionnelService PublicAgricoleProfessionnelService Public...PropriétaireLocataireLocatairePropriétaire...Résidence principaleRésidence secondaireRésidence principaleRésidence secondaire Tarifs résidentiels Tarifs non résidentielsJ'atteste que mon entreprise emploie moins de 10 personnes et que son chiffre d'affaires, ses recettes ou son bilan sur le dernier exercice annuel clos n'excèdent pas 2 millions d'euros.J'ai bien noté que je m'engage à résilier mon contrat aux tarifs réglementés si ces seuils sont dépassés.3L'OFFRE RETENUEOption *...Option BaseOption Heures CreusesOption TEMPOPuissance *...369121518243036KVAPuissance *...69121518243036KVAPuissance *...9121518243036KVAIndex heures pleines (en kWh) *Index heures creuses (en kWh) *Index (en kWh) *Choisissez le tarif qui vous correspond, pour se faire aidez-vous de notre outil d'estimation en ligne Estimez vos consommationsDate de mise en service souhaitée *Passer à l'étape suivante Saisie de vos informations personnelles1INFORMATION DU CLIENT...MonsieurMadameMonsieur et MadameMessieursMesdamesNom *Prénom *Date de naissance *Lieu de naissance *Email *Nom (co-titulaire) *Prénom (co-titulaire) *Email (co-titulaire) * Utiliser la même adresse que celle du site de consommationCode Postal *LocalitéAdresse *Téléphone **Mobile **** Au moins un numéro de téléphone est obligatoire.2PROFESSIONNEL / PERSONNE MORALESi vous êtes un professionnel ou une personne morale (mentions obligatoires)Extrait de KBIS * format : jpg, png ou pdfUPLOADERRaison sociale *Code NAF *N°TVA Intra *N°SIRET *Domiciliation RCS *Capital *Nom contact *Fonction *Code engagement ChorusCode service Chorus Revenir à l'étape précédentePasser à l'étape suivante Finalisation de votre souscription Afin de finaliser votre souscription en ligne veuillez selectionner votre mode de réglement 1MODE DE PAIEMENT...Mensualisation (déconseillé la 1ère année car pas de base de calcul)Règlement par prélèvementAutre mode de règlement (Chéque,...)Jour de prélèvement souhaité...Premier jour du moisLe 5 du moisLe 10 du moisLe 15 du moisDebiteur...TitulaireCo-titulaireNom du débiteur : Prénom du débiteur : Nom du débiteur : Prénom du débiteur : Utiliser la même adresse que celle du site de consommation Utiliser la même adresse que celle du clientAdresse du débiteur *Code postal du débiteur *Ville du débiteur *IBAN *BIC *Ajouter votre relevé d'identité bancaire * format : jpg, png ou pdfUPLOADERSi vous avez des documents complémentaires à nous joindre, ajoutez-les ici2 fichiers maximum au format : jpg, png ou pdfUPLOADERJe déclare avoir pris connaissance des tarifs en vigueur à la date de souscription ainsi que des frais annexes d'accès au réseau ou de modification tarifaire (fiches AR1, AR2 et MT1 du catalogue des prestations consultable ci-dessous) Tarifs résidentiels Tarifs non résidentiels Catalogue des prestationsJ'accepte les conditions générales de vente Conditions Générales de VenteJe souhaite que la fourniture d'électricité soit réalisée avant la fin du délai de quatorze jours francs et renonce à vouloir exercer mon droit de rétractation« Conformément au Règlement Européen sur la Protection des Données, l'utilisateur est informé qu'il dispose d'un droit d'accès, de rectification, de suppression, de limitation, de portabilité et d'opposition portant sur les données le concernant en écrivant SICAE de la Somme et du Cambraisis -11 rue de la république 80240 ROISEL.L'utilisateur donne son consentement quant à l'utilisation des informations personnelles communiquées via les formulaires présents sur le site qui sont destinées à la SICAE de la Somme et du Cambraisis afin d'établir le contrat ou les éléments nécessaires à la vie de celui-ci.Les données personnelles que les utilisateurs peuvent être amenés à fournir seront conservées pendant la durée du contrat.L'utilisateur est informé qu'il dispose du droit d'introduire une réclamation auprès de l'autorité de contrôle compétente dans le traitement des données. »Voir un autre codeValider Revenir à l'étape précédente
